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免疫治療終于挺進中國晚期胃癌一線!

2021-10-28 來源:健康網 編輯::青晨小編 閱讀

近期,胃癌患者中討論最多的就是—2021年8月底,O藥(納武利尤單抗)聯合化療的治療方案在中國獲批用于一線治療晚期或轉移性胃癌、胃食管連接部癌和食管腺癌患者,且不受PD-L1表達水平限制。

引起熱議的原因主要有:

第一,10年了,晚期胃癌的一線治療終于等來了一個巨大的成功和根本性的改變,聯合免疫治療之后,療效對比單純化療有了質的提升。

第二,這是一個覆蓋了全體晚期胃癌人群的治療方案,不受PD-L1表達水平限制。

第三,免疫+化療的方案獲批依據是Checkmate-649研究,該研究里中國患者對免疫治療的獲益明顯高于整體人群。

第四,CheckMate-649研究顯示,在取得良好治療效果的同時,并未明顯增加治療的不良反應。

今日,北京大學腫瘤醫院消化內科,參與了CheckMate-649中國研究的張小田教授接受了采訪,就以下幾個受到病友廣泛關注的問題進行了深入探討。

以下為采訪問答精選內容整理:

1.一線免疫聯合化療的有效率大概有多高?和化療相比能提升多少?

張小田教授:

對于一線治療,有效率非常重要,因為治療癌癥的患者就像是在爬樓梯一樣,如果第一層都爬不上,根本不可能爬到第二層;如果第一層就爬得精疲力竭,可能也沒有力氣再去爬第二層。

客觀有效率(ORR)是反映用藥后患者有效率的常用指標。ORR越高,意味著用藥后腫瘤明顯縮小并持續一段時間的患者比例越高。

傳統化療時代,一線治療的ORR大概在35%-45%之間,拿CheckMate-649研究里所有中國患者的59%來對照,提高了將近20個百分點。

免疫+化療能達到接近60% 的ORR,意味著近60%的患者,用藥后腫瘤明確縮小了30%以上,同時癥狀緩解時間(DoR)能持續12個月以上。

還是以爬樓來舉例,這也就意味著大多數患者能夠比較輕松爬上第一層,而且可以在第一層長期休息后再進入第二層,更簡單地爬上來。這表明胃癌患者通過一線免疫治療能大概率獲得腫瘤退縮,而且可以獲得很長時間的疾病控制,同時在這一段時間內患者的生活質量也會比較好。

2. 免疫聯合化療是不是在中國人群中的效果更好?可能有什么原因?

張小田教授:

單純從研究數據上看,一線化療聯合納武利尤單抗(O藥)用于中國人群,受益趨勢更明顯是肯定的。

第一個原因是PD-L1陽性,包括CPS ≥ 5分或者CPS ≥ 1分的人群的比例,研究中,中國亞組比起全球人群大概都高了10個百分點左右。

第二個可能的原因是中國患者確診時往往處于比較晚期,腫瘤負荷相對大、轉移的器官相對多、體力狀況比較差,這部分患者預后相比國外患者要差一些。一線治療如果控制不住病情往往就迅速進展,不能承受二三線治療了。

而在臨床試驗中,通過將納武利尤單抗(O藥)加入到一線治療方案中,不論對于整體患者還是CPS≥ 5分的患者,都比原來單純化療的方案有效率增加了近20%,讓很多患者短期內恢復到相對正常的身體狀況,這個改善幅度是很大的。

有部分患者在藥物把腫瘤控制住的情況下,獲得了手術或者其他局部處理的機會,比如消融、放療,這些患者的病情控制時間往往能超過12個月。

3. 免疫+化療是不是對PD-L1高表達的病人效果好?

張小田教授:

在CheckMate-649這個超過兩千人的臨床研究中看到,PD-L1 CPS ≥ 5分的人群不管是有效率還是生存時間都是大幅獲益的,因此這部分人群一線治療使用納武利尤單抗(O藥)+雙藥化療(FOLFOX或者CapeOX)是有充分證據的,是最推薦的。

而且對于一些PD-L1 CPS表達高的患者,一線進展后的二三線治療,醫生也會參考初始的PD-L1表達情況以及對治療方案的反應情況,決定后線治療方案,對于那些一線免疫治療效果好的,二三線也可能繼續使用免疫治療。

4.那PD-L1 CPS<5甚至<1的患者人群怎么辦?

張小田教授:

這部分患者情況就比較復雜了,因為胃癌本身就是一個復雜的、異質性的疾病,PD-L1表達只是腫瘤的免疫微環境的一個描述,它也不是唯一的免疫治療的標志物,因此對于PD-L1 CPS < 5的患者,也不是說免疫治療就不獲益。

但就目前情況而言,考慮到研究中不論PD-L1表達,所有患者總體都獲益,而且國內晚期胃癌患者確診時普遍腫瘤負荷比較大,短期內需要迅速把腫瘤負荷降下來,再加上PD-L1檢測在并不是國內所有地方都有條件做,因此在一線治療的所有患者中推薦療效比較強的免疫+化療,也是合理的。

5.PD-L1的檢測去哪里做?

張小田教授:

轉移性胃癌患者往往沒有手術機會,胃鏡取得的病理組織很小,能切出來的病理切片數量有限,非常寶貴,而PD-L1CPS的檢測是有一定難度的,推薦去大醫院的病理科和有資質的第三方檢測平臺做。

此外,不光PD-L1的表達,我們還要去做HER-2表達、微衛星狀態(MMR/MSI),EBV狀態,c-MET狀態,甚至最新的CLDN18.2的狀態,這些信息對于患者都是需要的,如果有條件,越早明確越好??梢詾楹罄m的治療進行前提的規劃和布局,選擇一條獲益概率最大治療路徑。

6.免疫聯合化療多長時間可以觀察到效果?

‍‍‍張小田教授:

要判讀起效時間,標準上常規治療六周后需要做CT,目前通過CT影像對比治療前后的病灶大小是金標準,但也不是百分百準確的,因為CT本身存在一些不足,例如無法測量原發灶大小,無法評估腹膜轉移病灶的范圍。次要的判斷標準主要是腫瘤標志物,比如CEA、CA19-9、CA72-4等,有的患者比較敏感,有的不太敏感。

7.在等待方案起效的過程中,患者能夠做什么呢?

張小田教授:

我們要非常的重視和強調患者的主觀感受。在這六周之內,很多時候通過患者的感受就可能發現進展和獲益。起效最快的患者,用藥第二天就覺得吞咽改善了。

雖然帶有一定主觀性,但是患者對身體情況改善的自我感受是最重要的提示,可以先于影像檢查判斷出用藥效果。

如果常規第六周第一次評價療效時,患者還沒有感受到任何癥狀的改善,這種情況一般要么是不良反應太大,要么是治療無效。

患者對自己癥狀的感受還需要動態觀察,有可能患者某一天確實感覺不是很舒服,但一周后發現整體趨勢的改善,是因為免疫治療起效需要時間。

8. 什么是假性進展?接受免疫治療后,有沒有可能存在假性進展?

張小田教授:

假性進展多數情況下發生在免疫單藥治療中,免疫聯合化療中假性進展相對比較少。

之所以稱之為假性進展,是因為既往判斷進展的標準是病灶增大即為進展,但是此時的增大可能是假的。

現在主要的解釋的機制是,其他淋巴細胞浸潤腫瘤,增大了體積,或者殘留腫瘤細胞碎片等,而不是腫瘤細胞增多。

這部分假進展還是比較難判斷的,因為第一,需要時間等病灶再增大然后縮小,才可以確定當初的長大是假性的。

9.如何分辨假性進展?

張小田教授:

我們剛才也提到,要重視患者主觀感受。有時候病灶雖然增大,但患者可能體感非常好,因為腫瘤細胞實際上死了,這種情況下假性進展的可能性比較大。

如果腫瘤長在食管、胃等消化道,會因為體積增大直接導致進食梗阻加重,這時患者體感不會好,對醫生的判斷就非常有挑戰,檢查發現腫瘤長大了,患者癥狀也沒有改善,所以此時判斷假進展是非常難的。

此時醫生比較積極的做法是做穿刺,穿刺到增大的腫瘤里,如果看到大量的淋巴細胞,或者一些治療之后的反應,會讓醫生比較有信心說服自己(是假性進展)。但如果穿到的是腫瘤,也不能肯定一定是進展:我們也有過這種情況,有的病人穿刺到的是腫瘤,但后續又縮小了,所以假性進展目前為止沒有標準答案。

所以條件允許的情況下,需要醫生和患者衡量繼續治療的風險,這也是目前最主要的辦法:不能100%確定假性進展的時候,只能依據能接受的繼續治療可能付出的最大代價,來判斷是否允許繼續嘗試治療,看下一次的療效評價來回答這個問題。

這個問題還沒有標準答案,所以醫生特別需要患者將這一段時間的全部信息詳細匯報,并和醫生互相理解、相互信任。

最后,也要提醒大家,尤其是患者家屬:

有胃癌家族史、有胃部不適或者幽門螺桿菌感染,且超過40歲的朋友都應該定期到醫院的消化內科做胃鏡檢查,胃癌都是從一個小小的病變經過幾年時間發展出來的,只要早期能發現問題,很容易治療。畢竟,防患于未然,才是最高級的智慧。

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